关于踝关节韧带损伤，你知道多少？

前言

我不是医学专业及相关人员，以下信息仅供参考！
家人从车上摔了下来，导致距腓后韧带（ptfl）损伤，因此了解一下相关信息，方便跟医师沟通交流。

应用解剖

踝关节韧带组成包括3个部分：
1.外侧副韧带
组成结构可分为三条韧带（图1）：

①距腓前韧带厚 2～2.5mm，宽 6～8mm，长约2cm。向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈，韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位较松弛，而在跖屈或内翻，内旋位时韧带张力增加。
②跟腓韧带比距腓前韧带强壮，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，向后内呈30°走行，是唯一的关节囊外韧带。
③距腓后韧带为最强壮的外侧稳定结构，距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分；而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。当足部内翻，跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。
2.内侧副韧带（亦称三角韧带，图2）

分浅深二层：浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部，深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带；深层粗大（包括距胫前韧带，胫舟韧带，距胫后韧带），起于内踝后丘及前，后丘间沟，止于距骨，舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。该韧带由五部分组成。三角韧带的深层部分可能是最重要的，浅层则由其他四部分组成，即胫舟韧带、距胫前韧带、跟胫韧带和距胫后韧带。
3.下胫腓联合韧带
由4部分组成。其中胫腓下前韧带（AITFL）由胫骨下端的边缘向下外附着于外踝的前面及附近粗糙骨面上；胫腓下后韧带（PITFL）则与胫腓下前韧带位置相当，纤维斜行，其下部纤维距胫骨下关节面尚有相当距离，因此使接受距骨的窝加深，恰好容纳距骨的后外侧部分，起到稳定距骨的作用；骨间韧带（TFIL）为短而坚实的纤维，实际上是骨间膜的向下延长部，纤维斜行，由内上方向外下方，起到加强胫腓骨的连结作用；横韧带横行于胫骨后面的下缘与外踝内侧面的三角间隙内，是加强的滑膜延长部，呈强韧索状，能防胫腓骨沿距骨上面向前脱位。
踝部的支持带即是踝部肌腱的支持带是由深筋膜在踝部增厚而成，其临床意度较大的有屈肌支持带和腓骨肌上、下支持带，屈肌支持带斜行于内踝与跟骨内侧面之间并与跟骨共同构成踝管，韧带向深面发出间隔形成4个骨纤维性管道分别通行胫后肌腱、趾长屈肌腱、血管神经及足𧿹长屈肌腱。三角韧带则是这4个管鞘的底，当三角韧带断裂时关节腔与腱鞘相连。腓骨肌支持带张于外踝至跟骨分为上、下两带。腓骨肌上支持带约束腓骨长、短肌于外踝。腓骨肌下支持带约束腓骨长、短肌于跟骨外侧面。

损伤机制

踝关节生理解剖特点决定了踝关节易发生扭伤，首先踝关节的生理解剖特点外侧韧带较分散、薄弱、肌肉薄弱、外踝低；内侧韧带较集中、厚、宽、坚韧、肌肉坚硬、内踝高。由于外踝比内踝长，内侧韧带比外侧韧带坚强，也决定了踝关节内翻活动的范围比外翻活动的范围要大。促使足背伸内翻的肌肉较强，足跖屈时踝关节较不稳定等解剖生理特点，使得踝关节损伤，尤其踝关节的外侧韧带损伤最为常见。运动中由于场地不平、身体疲劳或跳起落地时身体失去平衡等，致使踝关节发生内翻（旋后）或外翻（旋前），使外侧或内侧副韧带受到过度牵扯，部分断裂或完全断裂，若距腓前韧带和跟腓韧带同时断裂，或三角韧带完全断裂时，多有踝关节暂时性脱位或半脱位，并可合并外踝或内踝骨折。
根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度：
Ⅰ度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定；
Ⅱ度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；
Ⅲ度损伤是韧带完全断裂，同时合并明显的不稳定。
外侧副韧带损伤最为常见，稳定性分析证明：负载下的踝关节面完全接触提供了100%的内翻稳定性和30%的旋转稳定性，但在实际情况中，踝关节的内翻损伤可发生于负载或非负载时。在踝关节跖屈下，发生内翻应力或内旋应力或二者所致，首先是前外侧关节囊撕裂，随后发生距腓前韧带损伤，之后可合并跟腓韧带不同程度撕裂，而距腓后韧带很少损伤，除非发生完全脱位。临床上，单独的跟腓韧带损伤是不可能的，尽管有少数学者于试验中可出现此情况，此乃因踝关节在屈曲内翻的任何角度下，距腓前韧带所受到的应力为最先和最大。
内侧韧带（三角韧带）损伤机制为外翻或旋前损伤，单独的三角韧带撕裂较少见，多数情况下，易合并胫腓下联合韧带损伤，有时合并腓骨骨折或内踝撕脱骨折。
下胫腓联合韧带急性损伤的发生率实际上比临床印象中要高，但通常是不完全断裂，并且和其他踝关节损伤同时存在。其损伤机制一般为外旋或背伸损伤，多同时合并内踝骨折、外踝骨折或三角韧带断裂。有时表现为下胫腓联合韧带的胫骨侧止点撕脱骨折。

外侧韧带损伤分类

踝外侧韧带损伤诊断时需判断损伤的严重性，但外侧韧带是由多个韧带组成的复合体结构，按一般的韧带损伤分类方法去分类不能确切地描述其病变情况。现尚无一种完善的分类方法。在临床中使用的分类法有：
解剖分类法：Ⅰ度：距腓前韧带损伤。Ⅱ度：距腓前及跟腓韧带损伤。Ⅲ度：距腓前、跟腓和距腓后韧带损伤。
美国医学会（AMA）标准分类法：1度：韧带拉伤。2度：韧带部分撕裂。3度：韧带完全断裂。
临床分类法：轻度：踝关节功能轻度受到影响。无跛行，无或轻度肿胀。有局限压痛点，当重复创伤机制时可引起疼痛。中度：踝关节功能中度受到影响。行走跛行，踝不能主动背伸，局部有肿胀和压痛。重度：广泛肿胀和压痛。患者需拄拐行走。

治疗

大多数的踝关节扭伤不需要手术治疗。Kannus和Renstrom综述中总结到，对于大多数完全性Ⅲ型韧带撕裂的患者，无论选择何种的治疗方案均能取得良好的疗效。对于踝关节外侧韧带完全性撕裂，建议应用绷带包扎或支具固定，以便能早期负重；随后进行踝关节功能性活动锻炼和肌肉神经训练。尽管有10%～20%的病例需要接受二期手术修补韧带，但早期下地活动并不影响二期手术疗效。手术治疗的适应证包括大块的撕脱骨折、踝关节内、外侧韧带严重的损伤以及严重的、复发性的关节明显不稳。
距骨在踝穴中向外侧移动1mm，胫骨与距骨间的接触面积可减少42%。总接触面积的减少可导致每单位面积压力的升高，因此当关节稳定性丧失，距骨外移明显可能导致创伤性关节炎。踝关节不稳可由骨折或韧带损伤或二者同时发生时引起，它可以表现为单纯的韧带损伤伴距骨移位，并可能包括腓骨近端的Maisonneuve骨折。

灰气球

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